עו"ד אשרף אליאס · ביטוח בקרית מוצקין

מעבר לביטוח הלאומי, קרן הפנסיה כוללת בדרך כלל כיסוי לאובדן כושר עבודה, פנסיית נכות. זו תביעה נפרדת לחלוטין, מול גוף אחר, עם כללים אחרים. בקרנות רבות הפועלות לפי תקנון אחיד נדרש אובדן של 25% לפחות מכושר העבודה, לתקופה רצופה של 90 ימים לפחות. תנאי הזכאות המדויקים נקבעים בתקנון הקרן ועשויים להשתנות מקרן לקרן. אנשים שנפגעים ומאבדים את כושר עבודתם אינם מודעים לכך שמעבר לקצבה מביטוח לאומי, הם עשויים להיות זכאים גם לכיסוי מקרן הפנסיה שלהם. הרבה פעמים מדובר בכספים משמעותיים שפשוט לא נדרשים, ולכן חשוב לבצע בדיקה מקיפה של כל הזכויות הביטוחיות.

זה לא אומר שאין לכם זכויות. קרן הפנסיה שלכם עשויה להעניק קצבת נכות חודשית גם בלי להוכיח רשלנות של אף גורם, כי היא כוללת גם ביטוח לאובדן כושר עבודה. תנאי הזכאות: מבוטח פעיל בקרן הפנסיה במועד האירוע, וקביעת אובדן כושר עבודה על ידי רופא הקרן. גובה הקצבה יכול להגיע עד 75% מהשכר המבוטח. לאחרונה ליווה המשרד גבר צעיר שהסתחרר, נפל ברחוב ואיבד את כושר עבודתו. מאחר שלא היה מפגע במקום, לא הייתה עילה לתביעה נגד העירייה, אך באמצעות קרן הפנסיה הושגה עבורו קצבה חודשית.

זה לא תמיד סוף הדרך. קרן פנסיה יכולה לדחות תביעה בטענה שלא התקיים התנאי המזכה בקצבה, ועל ההחלטה אפשר להגיש ערר. אישה בת 48 שנפגעה בתאונת דרכים איבדה את כושר עבודתה, וקרן הפנסיה דחתה את תביעתה. לאחר שהגשנו ערר על ההחלטה, הערר התקבל, וכיום היא זכאית לקצבת נכות חודשית. כל מקרה נבחן לפי נסיבותיו, ולעיתים החלטה שנראית סופית יכולה להשתנות באמצעות טיפול משפטי נכון.

אסור להניח שהכיסוי ממשיך באופן אוטומטי. כל עובד ועובדת צריכים לבדוק את מצב הפוליסות הביטוחיות שלהם, במיוחד לאחר אירועים כמו חופשת לידה, חל"ת, שינוי תפקיד או הפסקת עבודה זמנית. חשוב לוודא זאת מול המעסיק ומול חברת הביטוח. היה אצלנו מקרה של עובדת ששילמה פרמיות במשך שנים, יצאה לחופשת לידה כפי שהחוק מאפשר לה, ואיש לא טרח ליידע אותה שפוליסת אובדן כושר העבודה שלה בוטלה. כשנפגעה בתאונת עבודה ונזקקה לכיסוי, היא גילתה שאין לה כיסוי. בתביעה נטען כי חברת הביטוח לא עמדה בחובת היידוע שלה כלפי המבוטחת.

לפעמים חברת הביטוח מתנערת מכיסוי ביטוחי תוך העלאת טענות שונות נגד המבוטח, למשל על סמך דוח וממצאי חקירה חסויים. כך קרה ללקוח המשרד שפנה אלינו לאחר שרכבו נגנב. משרדנו פעל לאלתר להגשת תביעה, ולאחר ניהול הליך קשה והגשת ראיות, חברת הביטוח שילמה ללקוח במסגרת הסכם פשרה. סירוב של חברת ביטוח אינו בהכרח סוף פסוק, וחשוב לבדוק כל מקרה לעומק.